Printed from ChabadStockholm.com

Hälsoblankett

Hälsoblankett

Gan Israel Dagläger - hälsoblankett

Var vänlig fyll i hela blanketten. Alla uppgifter är konfidentiella.

Barnets namn:

Telefonnummer hem:
Vårdnadshavares namn:
Telefonnummer dagtid:
Vårdnadshavares namn:
Telefonnummer dagtid:
Övrig anhörig:
Telefonnummer dagtid:

Är ditt barn allergiskt? Ja   Nej

Om svaret är ja, ange vad barnet är allergiskt mot (mat, pollen, mediciner…):

 

Använder ditt barn medicin? Ja  Nej

Om svaret är ja, vad är det för medicin och ska ni påminna barnet att ta medicinen eller ska vi ta hand om det?

 

Har barnet under den senaste terminen varit friskt? Ja  Nej

Om svaret är nej, ange sjukdom och sjukdomstid:

 

Har barnet deltagit i Svenska Vaccinationprogrammet? Ja   Nej

Är ert barn förbjudet att göra något av följande:  simning  sporter 

Övrigt. Var vänlig beskriv:

 

På följande rader kan ni skriva om det är något annat som ni vill att vi på lägret skall veta om ert barn:

 

Förälders namn:

Datum:

Mejladress: